Ficha de Anamnese - Ivana Figueroa Aesthetics

Ficha de Anamnese Pós-operatória

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Dados Pessoais

Nome Completo:

Data de Nascimento:

Idade:

Estado Civil:

Profissão:

Endereço:

Bairro:

Cidade:

Estado:

CEP (Zip Code):

Telefone de Emergência:

Nº de Filhos:

Histórico de Saúde

Fumante: Sim Não Histórico de queloides: Sim Não

Histórico de alergia: Sim Não

Estado Emocional: Calmo Ansioso

Medicamentos em uso:

Cirurgia

Cirurgia realizada:

Cirurgião responsável:

Quadro Clínico (Avaliação)

Edema: Sim Não

Equimoses: Sim Não

Necrose: Sim Não

Seroma: Sim Não

Saturação da pele: Sim Não

Fibrose: Sim Não

Observações Adicionais

Observações: